- 本栏目热门文章
- 本栏目最新文章
打印本页-
我国电子病历存在的问题及其解决对策
- 时间：2004-08-03 10:41 AM 来源：沪江电子商务网 作者：徐嫦娥 阅读： 次
由于电子病历的发展已是一世界潮流，近年来国外已有相当多的医疗机构及学术团体，投入电子病历的研发与推行，也有不少成功的案例。在许多的文献报告中，提及了电子病历实施，对医疗照护质量的提升，与医疗成本的降低，有显著的效益。反观国内于这方面的研究文献极为缺乏，本研究是一初探性的研究，主要的目的为对国内电子病历的发展现况与趋势作一调查，能了解目前国内发展电子病历的进度，以及所面临的问题所在，同时在存在问题的基础上是否有新的解决方案。本研究的进行，主要是以网上调查与问卷调查两种方式。网上调查的对象，为一些具有权威性的有关电子病历研究的网站以及一些国内具有知名度的学术期刊。问卷调查的对象，上海市几家大型的医院以及一些住院看病的人员，主要的填答者，为医院的信息室与看病的人员。本研究所得到的结果可分三个部份，第一部份为电子病历的一些基本概念以及在我国发展的情况。其这一部分目的让我们更能清楚的认识到电子病历在社会发展中的必然性与必要性。在医学中心方面，大多数的医院都已进行电子病历的规划工作，在区域医院，则约有五成的医院已进行规划，第二部份，电子病历在我国发展中所存在的问题及其障碍。规划中的医院所面临的问题，最主要为政府法律的不确定性，其次为医疗数据交换标准的问题，以及数据保密及安全措施等问题。虽然目前国内仍无可上线使用的电子病历系统，但在各医院的积极投入下，相信不久后便可有电子病历系统的问世。第三部分，解决目前电子病历存在问题的一些方法及其对策，在此基础上提出自己一些相关看法。这一部分除了提出一些传统的解决电子病历存在问题的方法外，还将提出一些新的见解以供参考。因此本研究的结果，希望能提供给各医院在进行规划工作时参考，另一方面，建议政府相关单位，对于法律的修正及统筹单位的设立等工作，能加以协助，而对信息厂商，则希望其能积极投入研发技术与设备的工作，如此，电子病历的时代于不久的将来既可来临.
关键词：电子病历应用现状 电子病历存在问题
解决电子病历存在问题的对策
第一章电子病历概念
信息技术推动着社会的进步，已经给人们的生活、工作，学习带来革命性的变化。计算机网络也深入到医疗生活的方方面面。目前国内多家医院已建立起医疗信息系统（HospitalInformationSystem，简称HIS系统），该系统正在全国逐步推广。记载病史的新型载体———DHTTT也应运而生，传统的病历模式受到了现代电子科技的挑战，本文就我国电子病历存在的问题以及解决这些问题的对策与方法展开研究与讨论。
1.1电子病历的概念
电子病历是医院信息系统的发展趋势。在发达国家，象美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。与此相关，也成立了各种民间的和政府的标准化机构开展这方面的标准制订工作。政府部门也积极参与到这一进程中来，采取各种行动推动电子病历的发展。由于电子病历涉及医院住处化的方方面面，具有高度复杂性，对电子病历也缺乏完整统一的认识，所以，尽管在不同的方面均取得了各种进展，但是完整的电子病历系统尚没有建立起来。在国内，越来越多的人开始认识到电子病历的重要性。但也有为数不少的人，对电子病历的理解并不相同。作为医院住处化发展趋势的电子病历到底指的是什么、电子病历系统与医院信息系统的关系是什么、电子病历当前的研究重点是什么？
电子病历是指计算机化的病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。电子病历系统是支持电子病历的一套软硬件系统，它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就要实现电子病历系统，研究电子病历不仅包括电子病历本身，也包括电子病历系统。这里讲的电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。其意义绝不限于病历本身的管理。采用扫描技术将纸张病历存入光盘管理的病历管理系统、病人信息IC卡系统，尽管在不同的方面有各自的意义，但都不是或不完全是这一意义上的电子病历系统。
电子病历的目标和意义从目前来说并不在于要取代纸张病历。电子病历的发展目标主要是加速病人信息流通，使病人信息随时随处可以得到，可以提供纸张病历无法提供的服务；从而起到提高工作效率和医疗质量的作用。从发展看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。从发展看，电子病历的实现将需要一个较长的发展过程。在一段时间内，还难以从内容上完全覆盖纸张病历。从法律上，纸张病历具有法律效力，而电子病历在当前，还不具备法律效力。从形式上，纸张病历是有形的，而电子病历是无形的，它能够以各种有形的形式出现，包括能够生成有形的纸张病历。因此，在电子病历完全实现之前，电子病历将与纸张病历并存，无纸病历还不是目前发展电子病历的主人价值。
1.2电子病历的主要技术
完整的电子病历系统的非常复杂的，其功能至今也没有一个确切的范围，会有一个长期的不断发展的过程。就当前来说，需要重点对以下几方面的技术进行研究：
（1）电子病历的结构
病历是一个人的健康历史。它包含的内容种类很多：首页、医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息等等。这些信息产生于各个就
诊环节或多个不同的系统中。其中既有数据库方式存储，也有文件方式存储。在计算机内部，要将这些信息按照类别及发生的时间顺序有机地组织为一个整体，需要建立病历的描述结构，或者说电子病历的数据模型，这是电子病历系统的基础。
（2）病历信息的安全机制
病历是已执行的病人医疗过程的记录，也是将要执行的医疗操作的依据；病历内容具有法律效力；病人信息还是病人个人的隐私。因此使用电子病历系统必须要建立一套安全机制。这一机制要覆盖病人信息不同表示形式的各组成部分，要控制到具体的病人。以阅读；同时对一些重要的操作要进行追踪记录。
（3）存储体系及备份方案 毫无疑问，病历信息需要长期保存。但病历信息数据量大，不可能所有病人信息长期联机保存。作为电子病历系统，不仅要实现病人信息的长期保存。而且在发生故障时，病人的信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。以病人为中心的数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一；对过期病人的病历，实现自动归档；对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具；在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。
（4）建立医生工作站系统病历数据的采集和使用集中本现于临床医生的日常工作中，电子病历系统必须提供病人信息的采集和阅读手段，为此要设计医生工作站系统。该系统能够辅助医生书写病历、下达医嘱、申请检查检验，同时能够检索病楞、阅读病历内容。由于病历涉及的信息及功能集成的框架。通过该框架、对各种信息的解释能够以相对独立的方式进行，又可以将息与功能集成到一起，大而便于医生工作站的扩充，自动适应未来新功能。医生工作站另外一个重要问题是发展方便高效的信息录入手段，让医生集中精力于病人的治疗过程。模板及词库辅助录入方法，是辅助键盘录入的较好方法，可以有公共或半自动提取词库。另一个很有发展前途的输入方法是语音输入，目前该技术已趋向于实用，在医学专门领域，有望达到实用化。
（5）符合Internet标准的远程病历阅读手段：为了提供标准统一的病历阅读工具，实现远程网上病历阅读，可以实用Internet的WWW技术，提供病历阅读手段。该工具能将数据库以及文件中存放的各类病人信息转换为HTML格式，以一体化的形式供用户查阅，这方面的技术已经具备，难点是如何中将各种信息组织到一起。
（6）病历数据交换标准与方法电了病历的优势之一是便与字际间病历信息交换。为达到这一目标，需要制定院际病历信息交换格式；提供转换手段，可以将病历信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，这方面的工作需要国家的关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院得理工作者合作完成。最后需要说明的是，关于电子病历系统究竟应该包括哪些功能，目前还缺乏统一的定义，电子病历是一个继续发展的概念，相关的研究内容将会随之发展和深入。目前，实现电子病历的软硬件技术已经具备。尽管实现完善的电子病历系统可能需要较长的时间内，建立起电子病历的框架，为医院信息系统向临床应用的深入发展打下基础
1.3电子病历的几个优点
（1）、安全可靠
通过实行EMR分级保护管理，设立查询、输入、修改和使用EMR分级授权等，可以保证EMR 安全性和使用价值。同时，系统提供数据备份和恢复工具。各级工作站建立数据备份制度，可以保证数据在受到破坏的情况下，得到最大限度的恢复。
（2）存贮、查阅方便
EMR不会霉烂、变质，而且耐热、耐腐蚀、存贮方便。EMR不需要庞大的存贮空间。医务人员可以在自己的计算机终端上查找病案资料，也可以委托数据中心查找，打印、直接传送或复制传送资料等。外界使用者经过授权可通过互联网查询数据中心有关数据资料。
（3）实效性强
患者就医时可授权医生查阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗及检查的准确资料，避免了因患者记忆不清导致病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
1.4发展电子病历的意义
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，并且认为目前用电子病历取代纸张病历不论在技术上或是在法律上时机都不成熟，因此推断出发展电子病历目前没有太大意义。
我们从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
（1） 建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并做出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息做出判断的过程。计算机虽然不能取代医生做出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生做出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，像药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。这些都有助于提高医疗质量。
（2）为医院管理服务 加强环节管理。
传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，像三日确诊率、平均住院日等。这样的管理滞后于医疗过程。实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。像对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。
（3）病人信息的异地共享
远程医疗最近得到较快地发展。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。
（4）为宏观医疗管理服务
电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。
第二章．目前电子病历的应用现状
2.1电子病历在国外的应用现状
20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的HIS，随之EMR在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作， 印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率，匹兹堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。日本东京大桥妇产科医院已通过医院局域网的客户/
服务器系统实现了门诊病人的EMR管理。日本医院信息管理系统协会(JAJIS)正在致力于EMR 的安全性研究问题。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。
荷兰阿姆斯特丹医学中心对肾病患者和器官移植病人使用EMR卡启示病人透析情况，
且病人可持卡异地透析。香港医院管理局的患者卡(Patient
Card)启示病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。同时，这些国家和地区已经成立了专门的研究机构，把EMR作为一个重点课题研究， 组织医疗单位实施和普及。
2.2电子病案在国内的应用现状
经过近20年的发展，我国医院信息系统已初具规模，特别是随着国家金卫工程的展开，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为我国EMR 的研究和应用奠定了坚实的基础。国内成立了EMR专业委员会，对EMR的发展起到了引导作用。国家卫生部监制的金卫卡将向全社会推出，患者可在医院通过计算机网络直接和银行、医保中心和保险机构连网。金卫卡可保存持卡人终生的医疗保健信息，使病人的医疗活动变得简单、方便、快捷。军队系统统一应用了“军字１号”医院信息系统软件。解放军总医院开展了EMR的研究和应用。在临床医师使用EMR的半年实践中真正体会到EMR的实用、精确、快捷。从而大大提高了工作效率和医疗质量。 但这仅仅是EMR研究应用的起步，相关的研究内容将会随着EMR的发展而深入。
目前我国已有一批医院建立起医院信息系统，具备了向电子病历发展的基础，已有一些医院和个人开始了电子病历的研究和实验，国家信息技术和通讯设施的发展已经为此提供了基本条件，有众多的医护人员和工程技术人员对这项工程表示出相当高的热情和积极性。虽然距离完整的电子病历系统有很长的路要走，但电子病历在发展过程将逐步发挥作用，同时对这一发展过程需要积极加以引导。从有利于我国卫生系统信息化事业发展角度出发，对这样一个涉及全国全军范围的工程，早着手比晚着手有利。我们应该立即着手论证和规划，按轻重缓急着手建立规范和标准，选择有实力又有代表性的医院和地区进行实验和示范，已是我国卫生系统信息化建设提出的迫切要求。
第三章 我国发展电子病历所存的问题
电子病历是一个持续发展的新生事物，目前国内很多公司都在进行电子病历的开发，一些医院也在尝试进行病历的电子化管理，但要实现病历电子化，还存在很多的问题。目前电子病历存在的问题，既有医生技术和文字水平问题，又有微机基本技能问题。需要从思想、设备条件和在职培训多方面加以解决。
3.1电子病历的基础问题
电子病历是病人病历的计算机化，电子病历系统实现病历信息的采集、存储、传递、表现和加工利用。由于电子病历在医院信息管理中的基础地位以及对人的健康的重要性，人们投入越来越多的力量来发展它。由于病人信息类型的多样性和内容的复杂性，在电子病历的发展中，存在着一些基础性问题。
首先是病历内容的表示问题。对病人信息的表示应当是以单个人为中心的，这是病历的使用、存储和交换所要求的；对病人信息内容的描述必须是结构化的，这是电子病历信息后续处理的基本要求。由于病历内容的复杂性和使用上的习惯，对病历很难设计出一个统一的结构进行描述.
第二是病历的存储问题。电子病历系统要求病人的信息长期保存、随时可以获得。在传统的医院信息系统中，病人信息以数据库的形式进行存储，这些信息的存储管理是以支持日常业务管理为目的。出于数据库效率和容量管理方面的考虑，不可能长期将历史信息联机保存。如何使病人信息在脱离数据库后仍然能够维持以个人为中心的结构并且随时可以获得，是病历存储要解决的主要问题。
第三是各种表格病历和专科病历的处理问题。这些表格或专科病历都有各自的结构，它们的内容是病历的重要组成部分，同时又有对其内容进行结构化处理的各种需求。这样的内容类型繁多，很难针对每种情况开发专用的软件，如何在电子病历系统中对其进行统一的处理也是十分困难的问题。
从开发的角度上来说存在下面几个问题值得注意。
首先，是电子病历的概念性模型问题。从理论上来说，目前的网络技术和软件技术已具备了能够覆盖整个医疗过程的能力，但是国外大量的研究和实际经验表明，如果电子病历不是基于一种明确的模式，不具有良好的结构化形式，那么这种电子病历系统的数据就不能用于多种目的，也不可能在各个医疗卫生服务机构之间进行数据交换，以支持共享医疗。例如一个单纯为了代替纸病历而设计的电子病历系统，很难实现快速数据筛查和检索，因为其数据结构并没有为数据筛查和检索进行设计。因此，电子化病历的模型应当在覆盖所有医疗业务的同时，体现复杂数据的关联关系、存储结构、业务模型处理等细节。
第二是标准化问题。虽然我国已制定和颁布了很多与医疗信息有关的标准，但基本上都是针对某一目的开发的，并不能完全覆盖医疗的所有范围，而电子病历则需要覆盖所有卫生专业和学科。电子病历与纸病历相比，最显著的优点就是对信息数据的共享和反复利用，要实现这个目的，电子病历的标准化是最为重要的。引进HL7标准，进行本地化研究，是目前最需要做的工作。
当然，还有其他一些问题。这些问题关系到电子病历系统的基础，是制约电子病历发展的主要问题。XML的出现，对上述问题的解决提供了一种较好途径。
3.2 医护人员在使用电子病历过程中存在的问题
(1)医护人员责任心不强
一是工作粗疏马虎，这是电子病历最常见、最易发生的问题。主要表现在套用病历模板时，不能根据患者特征、病情认真的修改编写模板病历，甚至是显而易见的质量问题也没有及时发现、及时修改，而是敷衍了事，造成对病历部位的张冠李戴、前后不分、上下不分；在性别上男女不分；在年龄上老幼不分等现象。诸如在病史描述中出现；病历本来在左手，病情描述为右手；或本来在胸部，描述为背部等等。在个人史描述中，出现几岁的儿童“有烟酒嗜好，每日吸烟20-30支，吸烟史长达20多年”；女童有“月经正常，14/3—4/30，已婚、生育一男婴健康“；男同志月经正常等啼笑皆非的记录。二是图省事，病人本来还未做手术，但已经写好了手术小结，体格检查记录中各个部位的描述千篇一律，没有个性。病情记录简单，多为流水帐形式或应付差事形式，甚至长达十几天不写病情记录；病情变化、治疗效果等不能在病历中如实反应。上级医生查房记录内容空洞，对诊断疗程工作提不出指导性建议；对下级医生写的病历不认真审阅、不仔细修改、听之任之；出现常规检查项目漏查漏检、报告单丢失未补，报告结果异常不及时复查等。对疑难病危、重大手术或诊断不明的患者，没有诊疗计划、手术方案、抢救记录、会诊记录、病历讨论记录等等。
（2）部分医护人员职业道德观念淡薄
电子病历在使用过程中存在弄虚作假的现象，不是真实的记录为医治疾病所做的具体工作，而是为追求形式把不曾做的事情也堂而皇之地记录在病案中。例如，有的医生为满足“病人“的需要，采取移花接木、冒名顶替的手段，出假检查诊断报告、假诊断证明；有的在医疗护理执行过程中出现的意外或失误不能如实反映和记录，在医疗文书编写过程中瞒天过海；或者明哲保身、相互扯皮、互相推委责任。有的还为了满足个人私欲或小团体利益置病人利益而不顾，进行不必要的检查或用药。在病案首页的填写方面，为了使科室地病种治愈率达到病种管理要求的治愈率水平，有薏选择选择患者能够达到临床治愈、而不是此次住院目的的疾病放在首位；有意掩盖而不填写医院感染与某些并发症。
（3）医务水平低下
有的病历从整体上看，看不出经治医生对患者疾病独到的分析和见解，对整个诊断治疗过程缺乏有序性、逻辑性、层次性科学性，语言文字表达能力和逻辑分析能力差，医疗文书前后描述不一致；疾病描述东扯西拉，层次不清，“眉毛胡子“一把抓；疾病诊治抓不住要点、抓不准疑点；诊断名称不规范，依据不充分，体格检查不仔细、不全面、不完整，丢一漏十；病程记录不详细、不能真实的反映病情变化过程，对其分析不深入，不到位，判断失误，处理措辞不当；错别字多、自造子、自造疾病名称等，自始至终贯穿整个病历。
（4）律意识淡薄
众所周知，病历真实的记录患者疾病的症状、体征和诊断、治疗、护理、检查等各项医疗活动的实际情况，它不仅在医疗、科研、教学、管理等具有重要的作用，而且还直接的反映了医院的诊断治疗水平，除此之外，随着人们的法律意识和自我保护意识的增强，病案作为法律依据文件被社会广泛应用，无论对医疗纠纷取证、公检法立案调查取证、交通事故取证，社会医疗保险等，还是在健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事、刑事案件的诉讼中都起着举足轻重的法律凭证作用。如果上述种种本不应该发生的问题存在，一旦出现医疗纠纷、司法取证等事件发生，将会使自己处于十分被动和尴尬的境地，甚至因触犯刑法而受到法律的制裁。
(5)教育与培训不到位
上述种种现象，部分原因是电子病历录入编写要求，系统应用知识、计算机基础知识、法律知识等培训不到位；另外，缺乏不间断的医德、医风、职业道德、法律观念教育和继续医学教育也是原因之一。
（7）规章制度的不健全
对电子病历应用中存在的问题，有的早已国际、国家或行业的标准规范，有的也有相关的规章制度，但是，对电子病历这个新型的信息技术手段的应用，缺乏相应的规范和制度，如：缺乏行之有效的质量管理控制制度，对电子病历的形成过程缺乏科学的规范的标准和约束机制。
3.3资金不足，资源共享很难实现
据有关人士介绍，医院推广电子病历，一个最基本的条件是每名医生必须配备一台电脑，这需要相当数量的一笔资金，但目前医院的资金相对缺乏，举例说，要建设一套规范的医院管理系统，保守估计所需的资金投入约为200万人民币，而建设一套医疗信息系统的耗资至少是2000万元，这使得资金问题成为我国医院信息化建设的突出问题。其次，全电脑操作，对于一大批老专家、老教授来说，是个不小的难题；而无纸化办公还需要一大批专业人员对电脑进行维护，这又涉及人员的安置及费用的支出。这不是短期内就能实现的。
尽管电子病历好处明显，但成功实施电子病历的医院并不多。放眼全国，像天坛医院这样信息化水平相对较高的医院实在凤毛麟角。据卫生部一项统计显示，参与调查的中国6000多家医院中，只有31%%的医院用上了信息管理系统。另外，我国的医院在信息化上的投入也明显不足。协和医院信息中心主
不少患者都反映，到医院看病时，拍片、透视、B超、心电图等一整套检查都做过，转到另一家医院后，每项检查又得重新做一遍，这对病人来说的确是一笔不小的开销。如果医院都存有电子病历，实行资源共享，无疑为病人节省了一笔开支。但有关人员说，这种资源共享很难实现，因为各医院药品的利润空间是很低的，他们的收入很大一部分都是靠检查费。而且，病人的有些资料是保密的，很多病人都有自己的隐私，他们根本不想让更多的人知道。
3.4法律地位亟待解决
普通病历只是薄薄的一张纸，但它扮演了病情处置单、财务凭证、法律文件的三重角色。纸张病历看得见、摸得着，相比起来，电子病历在形成方式、存储过程和使用方法上都发生了极大的变化。因此建立一套科学、完整、严谨的管理规范，并且使这一规范逐步法规化，这样就成为电子病历顺利进入实用领域的最终保证。
由于病人信息属于个人隐私，也属于医院医疗级的保密信息，因此需要有加密和安全保护功能，对查看者的权限进行严格控制。另外，电子病历在一定程度上是一个医疗文件，也是法律文件，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历能否与由医务人员亲手书写、签名的纸质病历具有同等的法律效力？
由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面还存在诸如数字签名等等问题，因此电子病历法律上还不能作为证据直接使用。另外，电子病历跟踪了患者从入院到出院的全过程，中间会经过医生、护士、药房、财务等多道环节，如果其中某道环节出现手工输入或改写的情况，整份病历的可靠性与真实性就打了很大的折扣。对此，人民医院采取了一种比较折衷的办法：当病人出院时，由护士工作站将病历打印出来，交由医生签名存档。
未来的电子病历将集中一个人一生中与健康有关的所有信息，因此，就发展趋势而言，电子病历不仅仅属于医院，由医生们使用，而且与科研单位、政府管理部门、保险机构等产生密切的联系，为他们呈递数据材料、提供决策参考。这样，电子病历本身将成为支持健康、实施保健高效和易取的工具。
第四章．解决我国电子病历发展中存在问题的方法
4.1对于基础性问题可采用授权保密方案
电子病历的实现是一项复杂而艰巨的工程，它涉及医院现行的规章制度、医疗规范、医生的行为等，还要涉及法律、医学伦理、个人隐私等整个社会问题。应遵循“着眼未来，分步实施”的原则实施。
对电子病历各种不同的子表，可采用不同的授权保密方案，以适应不同医疗文书的需要。大体可分为医生分组授权体系和安全控制流程两个部分。医生分组授权方案：首先建立医生进行分组分级树状体系，分配授权号，上一级权限包含同组以下级别的权限；然后给所有医生每人发一张ＩＣ卡（卡号即授权号），而ＩＣ卡的密码由医生自己保管。
互联网最终将对医疗服务造成影响，如何有效利用资讯科技，结合医疗服务为病人带来更完善的护理，是非常重要的。目前筹建电子病历档案的技术，并不是主要问题；更重要的是软环境的安全问题。电子病历对病人来说是诊疗过程的全部记录，对医师是确诊的依据，所以，它的安全问题就显得十分重要。
此外，还要成立一个医药法律工作小组，探讨病人健康资料的隐私和保密等医药法律问题，并设立必要的法律、道德和政策性架构，以有效地支持医疗保健业的资讯科技用途。
4.2努力提高医务人员的技术水平和道德观念，同时建立和健全相关的电子病历规章制度
(1)
加强电子病历相关知识的培训
在让全体人员掌握计算机基础知识、系统应用知识的同时，应对他们进行责任心的教育，使其树立强烈的信息意识和质量意识，要将与电子病历相关的医疗质量管理知识，国际疾病分类（CID）编码知识、法律知识的培训作为一项系统知识来抓，有计划有步来进行。只有通过严格、系统的培训，使相关人员熟练掌握电子病历书写要求，掌握相关各系统之间的作用和关系，熟练与之相关的操作规程、制度，才能提高电子病历的质量，并做到所有人员未经培训，考试不合格不得上岗。
(2)
建立健全质量监督检查机制
一要建立电子病历质量四级控制网络，即由医护人员、科室领导和职能部门人员组成，把涉及电子病历应用中的各个科室、各类人员、各个环节严格的采取适时控制、互控的多层质量控制检查机制：即经治医生按病历质量要求，及时自查自纠病历质量；科主任或上级医生及时审查把关，对整个病历录入编写流程实施适时监控防范，及时发现问题，及时纠正修改，将不合格的病历控制在病历的形成过程之中；专司质量控制的人员，重点检查经常出现质量问题的人和容易出现问题的部位；职能部门的人员在进行日常工作的同时，如发现问题，可将病历及时退回，这样形成一个目标明确、责、权、利一致，协调有效的质量监控系统；形成一个紧紧围绕电子病历质量、各部门密切协调、职能分工明确的管理监控体系，以确保各项记录编写录入的准确性、真实性、系统性和完整性，二要制定并严格落实各种防范制约措施，从电子病历的形成抓起，实施全过程、全方位、综合的管理监督控制体系。医院要经常开展全院病历质量检查评比活动，不仅要检查病历的表面质量，还要判断分析诊疗经过和诊疗结果，检查，审定诊断是否正确，治疗是否合理，技术的运用有无差错等。